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Formulario de registro

Por favor, rellene el siguiente formulario para registrar su actividad de buceo.

Completa este cuestionario como requisito previo para el entrenamiento de apnea o buceo.
Importante para las mujeres: si estás embarazada (o tratando de hacerlo), no bucees.
Tipo de actividad de buceo
Seguro propio*
Contacto en caso de emergencia
Cuestionario
1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre.
Cuadro A
Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de "stent" o neumotorax (pulmón colapsado).
Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio.
Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca.
Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema.
Síntomas que afecten mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre en los últimos 30 días que perjudiquen mi desempeño físico o mental.
2. Tengo más de 45 años
Cuadro B
Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.
Tengo nivel alto de colesterol.
Tengo presión arterial alta.
He tenido un familiar (de 1er. o 2º grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, o tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de la arterias coronarias o cardiomiopatía).
3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he pedido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico y de salud en los últimos 12 meses.
4. He tenido problemas con mis ojos, oídos o fosas nasales o senos paranasales.
Cuadro C
Cirugía sinusal en ls últimos 6 meses.
Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.
Sinusitis recurrente en ls últimos 12 meses.
Cirugía ocular en los últimos 3 meses.
5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior.
6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente.
Cuadro D
Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.
Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.
Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos.
Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años.
Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para prevenirlos.
7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol.
Cuadro E
Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico.
Depresión mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación / tratamiento psiquiátrico.
He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención contínua.
Una addicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años.
8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.
Cuadro F
Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.
Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses.
Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses.
Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas.
Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.
9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.
Cuadro G
Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física.
Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.
Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.
Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastrosofágico (ERGE).
Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad en Crohn.
Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.
10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos).
Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación.
De conformidad con lo dispuesto en el RGPD UE 679/2016 y la Ley Orgánica 3/2018 de 5 de Diciembre, (LOPDPGDD) se le facilita la siguiente información de protección de datos: Responsable: TRAMUNTANA DIVING, SOCIEDAD LIMITADAU., CIF: B56865363, Dir. postal: C/ ELCANO Nº 9 ESQ. VIRGEN DEL CARMEN, C.P.: 07470, PORT DE POLLENÇA, Teléfono: 971876279, Correo electrónico: info@tramuntanadiving.com. FINALIDAD: En TRAMUNTANA DIVING, SOCIEDAD LIMITADAU. tratamos la información que nos facilita con el fin de prestarles el servicio solicitado, realizar la facturación del mismo y gestionar el envío de información y prospección comercial. Los datos personales proporcionados se conservarán, mientras sean útiles para la finalidad indicada, y, en todo caso, durante los plazos legales y para el tiempo necesario para atender a posibles responsabilidades nacidas del tratamiento. LEGITIMACIÓN: El tratamiento de sus datos de carácter personal está basado en la ejecución de un contrato, el cumplimiento de una obligación legal y su consentimiento, de conformidad con lo dispuesto en el RGPD UE 679/2016 (ART. 6.1 .A. B.C.) y la Ley Orgánica 3/2018 de 5 de Diciembre, (LOPDPGDD). Resulta de aplicación la Ley de Servicios de Sociedad de la Información 34/2002, artículos 20 y 21, para el envío de ofertas comerciales mediante telecomunicaciones. DESTINATARIOS: Sus datos no se cederán a terceros ajenos salvo en los casos en que exista una obligación legal. Asimismo sus datos pueden ser cedidos a terceros, cuando esta cesión resulte necesaria para prestar el servicio contratado. Sus datos también pueden ser cedidos a la Administración pública competente para cumplir con las obligaciones legales aplicables. No hay previsión de transferencia de datos a terceros países. DERECHOS: Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad, limitación y oposición al tratamiento de sus datos así como a no ser objeto de decisiones basadas únicamente en el tratamiento automatizado de sus datos de carácter personal. Usted tiene derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control: Agencia Española de Protección Datos (www.agpd.es). Enviar

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